Health Check Form Home » Health Check Form Obesity Arabic الاسم اسم العائلة بريد إلكتروني تاريخ الميلاد مهنة الطول الوزن مؤشر كتلة الجسم دولة الرقم البريدي رقم الهاتف عنوان هل أجريت أي عمليات جراحية؟ هل سبق لك أن دخلت المستشفى لأسباب أخرى غير العمليات؟ يرجى ذكر جميع الأدوية التي تتناولها الآن وتحديد الجرعات: (بما في ذلك الأدوية والمكملات التي لا تستلزم وصفة طبية) يرجى سرد أي حساسية أو ردود فعل نقل الدم لا نعم فقر دم لا نعم الربو / انتفاخ الرئة: لا نعم التهاب المفاصل: لا نعم التهابات المثانة أو الكلى لا نعم جلطات الدم / اضطرابات النزيف لا نعم الإسهال المزمن لا نعم رتوج لا نعم السكري لا نعم الصرع أو النوبات لا نعم حصوات المرارة / مرض المرارة لا نعم القطرة لا نعم مرض قلبي لا نعم الكوليسترول لا نعم ضغط دم مرتفع لا نعم مرض الكلى / حصوات لا نعم مرض الكبد / التهاب الكبد لا نعم مرض الرئة / الالتهاب الرئوي لا نعم الاورام الحميدة لا نعم الحمى الروماتيزمية لا نعم توقف التنفس أثناء النوم لا نعم سكتة دماغية لا نعم مرض الغدة الدرقية / تضخم الغدة الدرقية لا نعم قرحة المعدة أو الأمعاء لا نعم ارتداد لا نعم الأمراض المنقولة جنسيا لا نعم دخان لا نعم كحول لا نعم هل سبق لك استخدام أي عقاقير مثل الماريجوانا والكوكايين والمنشطات والمهدئات والمخدرات وحبوب التخسيس؟ رسالة أوافق على الشروط والأحكام يرسل
