Formular Gesundheitscheck - Adipositas Home » HCF Obesity Name Nachname Email Geburtsdatum Beruf Höhe Gewicht BMI Index Land Country Code Rufnummer Adresse Hatten Sie schon einmal eine Operation? Waren Sie jemals aus anderen Gründen als Operationen in einem Krankenhaus? Bitte führen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen, und geben Sie die Dosierung an: (einschließlich rezeptfreier Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel) Bitte geben Sie alle Allergien oder Reaktionen an Bluttransfusion Nein Ja Anämie Nein Ja Asthma/Emphysem: Nein Ja Arthritis: Nein Ja Infektionen der Blase oder Niere Nein Ja Blutgerinnsel/Blutungsstörungen Nein Ja Chronische Diarrhöe Nein Ja Divertikulose Nein Ja Diabetes Nein Ja Epilepsie oder Krampfanfälle Nein Ja Gallensteine/Gallenblasenerkrankung Nein Ja Gicht Nein Ja Herzkrankheit Nein Ja Cholesterin Nein Ja Hoher Blutdruck Nein Ja Nierenkrankheit/Steine Nein Ja Lebererkrankung/Hepatitis Nein Ja Lungenkrankheit/Lungenentzündung Nein Ja Polypen Nein Ja Rheumatisches Fieber Nein Ja Schlafapnoe Nein Ja Schlaganfall Nein Ja Schilddrüsenerkrankung/Kropf Nein Ja Geschwüre (Magen- oder Darmgeschwüre) Nein Ja Reflux Nein Ja Sexuell übertragbare Krankheiten Nein Ja Rauchen Nein Ja Alkohol Nein Ja Haben Sie jemals Drogen wie Marihuana, Kokain, Aufputschmittel, Beruhigungsmittel, Narkotika oder Diätpillen genommen? Nachricht Ich stimme den Bedingungen zu. Senden Sie
