Formular Gesundheitscheck-Kosmetik Home » Formular Gesundheitscheck-Kosmetik Verdienstlicher Status Einzeln Verheiratet Geschieden Verwitwet Name Nachname Email Geburtsdatum Beruf Höhe Gewicht BMI Index Land Landesvorwahl Rufnummer Adresse/Stadt/Bundesland Rauchen: (Wenn ja, Menge angeben): Alkohol: (Wenn ja, Menge angeben): Andere Stoffe:(Falls ja, bitte angeben) Datum der letzten Regelblutung: Verschreibungen/Medikamente: Anzahl der Schwangerschaften: Anzahl der Lebendgeburten: Letzte Entbindung (Datum): Methode der Geburtenkontrolle: (Bitte angeben) Falls Menopause, Datum des Beginns der Wechseljahre: Drogenkonsum: Nein Ja Medikamentenallergien / Nebenwirkungen: Nein Ja Reaktion auf Anästhesie: Nein Ja Bluttransfusion Nein Ja Sexuell übertragbare Krankheiten: Nein Ja Hepatitis: Nein Ja HIV: Nein Ja Stillen: Nein Ja Erblich bedingte gesundheitliche Bedenken: Nein Ja Diabetiker Nein Ja Insulin: Nein Ja Orale antidiabetische Pillen: Nein Ja Blutdruck: Nein Ja Cholesterin: Nein Ja Krebs: Nein Ja Nierenkrankheit: Nein Ja Anämie: Nein Ja Arthritis: Nein Ja Asthma/Emphysem: Nein Ja Schluckbeschwerden / Schlaganfall: Nein Ja Abnormale vaginale Blutung: Nein Ja Geschwollene Drüsen: Nein Ja Ängste: Nein Ja Reflux: Nein Ja Schmerzen in der Brust: Nein Ja Kurzatmigkeit: Nein Ja Schwierigkeiten beim Schlafen/Apnoe: Nein Ja Übelkeit: Nein Ja Schwindel: Nein Ja Herzgeräusch (Herzkrankheit) Nein Ja Herzinsuffizienz (Herzkrankheit): Nein Ja Rhythmusstörungen (Herzkrankheit): Nein Ja Chirurgische Vorgeschichte Datum der chirurgischen Anamnese Nachricht Ich stimme den Bedingungen zu. Senden Sie
