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Anzahl der Schwangerschaften:
Anzahl der Lebendgeburten:
Letzte Entbindung (Datum):
Methode der Geburtenkontrolle: (Bitte angeben)
Falls Menopause, Datum des Beginns der Wechseljahre:
Drogenkonsum:
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Medikamentenallergien/Nebenwirkungen:
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Reaktion auf Anästhesie:
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Bluttransfusion:
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Sexuell übertragbare Krankheiten:
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Hepatitis:
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Stillen:
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Erblich bedingte gesundheitliche Bedenken:
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Diabetiker
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Orale antidiabetische Pillen:
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Blutdruck:
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Krebs:
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Nierenerkrankung:
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Epilepsie oder Krampfanfälle:
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Anämie:
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Arthritis:
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Asthma/Emphysem:
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Schluckbeschwerden/Schlaganfall:
Nein
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Abnormale vaginale Blutungen:
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Geschwollene Drüsen:
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Angstzustände:
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Reflux:
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Schmerzen in der Brust:
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